城镇职工医保报销政策

城镇职工医保报销政策

      一、普通病门诊报销

      职工门诊统筹年度起付标准确定为100元，45岁以下在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为2000元，45岁（含）以上在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为2500元，在职职工统筹基金支付比例为60%；退休人员统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，支付比例为70%。

      二、门诊慢性病报销

      医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。

      年度支付限额按病种费用水平类别分别确定。费用水平较高的病种为3000元，具体病种为:1.糖尿病(合并严重并发症)；2.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度)；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5.肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。

      费用水平较低的病种为2000元。具体病种为:1.高血压(Ⅲ期高危及以上)；2.风心病；3.肺心病；4.慢性阻塞性肺疾病；5.心绞痛；6.心肌梗塞；7.慢性心房颤动；8.各种慢性心力衰竭；9.脑血管病后遗症(有严重功能障碍)；10.慢性肝炎；11.慢性肾炎；12.肾病综合征；13.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)；14.癫痫；15.活动性肺结核；16.股骨头坏死；17.原发性醛固酮增多症；18.白细胞减少和粒细胞减少症。

      患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，最高年度支付限额5000元。

      新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

      三、门诊特殊病报销

      特殊慢性病病种范围包括：

   （一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含脑瘤）；

   （二）需门诊治疗的白血病；

   （三）需门诊透析的慢性肾功能衰竭；

   （四）需门诊治疗的血友病；

   （五）需门诊治疗的再生障碍性贫血；

   （六）需门诊治疗的重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；

   （七）需门诊治疗的肺动脉高压；

   （八）需术后门诊抗排异治疗的器官移植。

职工门诊特殊病不设起付标准，基本医保统筹基金支付比例90%。

      四、住院报销

   （一）城镇职工基本医疗保险住院医疗费支付比例：

      1.参保在职职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为200元，支付比例为95%；二级医疗机构每次起付线为300元，支付比例为90%。

      2.参保在职职工在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为95%；二级医疗机构每次起付线为700元，支付比例为85%；市属三级医疗机构每次起付线为900元，支付比例为83%；省属三级医疗机构每次起付线为1200元，支付比例为80%。经备案转往省内其他地方市区就诊，参照此支付办法执行。

      3.经参保地经办机构备案，在职职工转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为1500元，支付比例为76%。

      4.退休人员起付标准在在职职工基础上降低100元，支付比例比在职职工提高3个百分点，但个人负担比例不得低于4%。

      5.基本医保基金支付医疗费的年度支付限额为25万元。

   （二）城镇职工大病保险支付比例

      职工基本医保支付职工住院、门诊诊疗（特殊病病种、危重抢救病病种、丙肝门诊抗病毒治疗）费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标准部分的合规医疗费纳入大病保险保障范围。大病保险起付线为1.8万元，分段报销比例为：起付线以上0至1万元（不含起付线）部分赔付60%；1万元以上至2万元部分赔付65%；2万元以上至3万元部分赔付70%；3万元以上至4万元部分赔付80%；4万元以上至最高支付限额部分赔付90%。

      大病保险基金赔付医疗费的年度支付限额为40万元。